北海市人民政府关于建立北海市长期护理保险制度的实施意见

各县、区人民政府，涠洲岛旅游区管委会，市人民政府各部门，

各园区管委会，各有关单位：

　　建立长期护理保险制度，是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署，是深化医疗保障制度改革的重要制度安排。为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神要求，推进长期护理保险（以下简称长护险）制度实施，促进完善我市医疗保障体系建设，根据《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》精神，结合实际，提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记对广西工作论述的重要要求，坚持以人民健康为中心，深入探索建立适应我市实际的长护险制度，进一步健全更加公平、可持续的社会保障体系，提高人文关怀水平，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感和安全感。

　　（二）基本原则。坚持以人为本，应保尽保、覆盖全民，重点解决长期失能人员基本护理需求。坚持保障基本，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和待遇标准，保障水平与经济社会发展水平相适宜。坚持稳健持续，以收定支、适度积累，合理划分筹资责任和保障责任，确保基金可持续。坚持治理创新，系统集成、协同高效，提高医保治理社会化、标准化、智能化水平。

　　（三）工作目标。率先在广西设区市推进覆盖职工和居民的长期护理保险制度改革，力争走在全国前列。建立责任均衡的长护险筹资机制、精准适用的标准规范、科学合理的支付政策、有效可及的服务供给、高效便捷的经办体系，鼓励和支持商业保险机构开发、定制长护险产品，健全满足群众多元需求的长期护理保险制度，降低失能家庭照料负担，促进长期护理服务体系健康可持续发展。

　　二、基本政策

　　（一）参保缴费范围。北海市城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员（不含18岁以下未成年人），在参加我市基本医疗保险的同时参加长护险。已享受工伤保险基金支付生活护理费的工伤人员不参加长护险。

　　（二）筹资渠道。长护险与基本医疗保险合并征收，通过个人缴费、单位缴费、财政补助、医保基金挂钩等方式筹资，鼓励社会捐助。对长护险参保人员实行终身缴费制。

　　在建立长护险制度当年，从职工、居民基本医疗保险统筹基金近三年平均累计结余中一次性划拨5%左右作为长护险备用金，可双向回调，用于在长护险基金运行过程中出现收不抵支、无法及时足额拨付长护险待遇时弥补基金收支缺口，提高长护险基金的支撑能力，保障参保人员待遇；备用金使用管理办法由市医保局会同市财政局另行制定。

　　（三）筹资标准

　　1.在职职工。在职职工以个人当期参加职工基本医疗保险的缴费基数为长护险缴费基数，按照用人单位和参保人员个人缴费同等比例各0.15%分担的方式，用人单位缴费部分每月从职工单位缴纳职工基本医疗保险的统筹基金中划转，参保人员个人缴费部分，每月从职工医保个人账户中扣缴。

　　2.退休人员。退休人员按照上年度全市职工人均缴费基数作为长护险缴费基数，按照缴费比例0.15%缴纳长护险保费，每月从职工医保个人账户中扣缴。

　　3.灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员。以个人当期参加职工基本医疗保险的缴费基数为长护险缴费基数，按照缴费比例0.3%缴纳长护险保费（其中0.15%从基本医疗保险统筹基金中划转，0.15%每月从职工医保个人账户中扣缴）。

　　4.城乡居民。暂定为每人每年50元，其中个人每人每年缴纳10元，在参加城乡居民基本医疗保险时一并缴纳；财政补助每人每年10元〔由市、县（区）财政按7：3比例分担〕；医保基金每人每年挂钩30元筹集。18岁以下未成年人与参保父母或监护人实行捆绑制，个人无需缴费。

　　基金筹资标准参照广西居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，报市政府同意并报自治区医保局备案后适时调整，逐步提高个人缴费、财政补助在筹资总额中的比重。探索通过政府补助等方式对特殊困难人员缴费部分进行适当资助。

　　（四）待遇保障

　　1.待遇支付条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，在正常享受基本医疗保险待遇并按时足额缴纳长护险的前提下，经申请通过失能等级评估认定的重度失能人员，可按规定享受长护险待遇。失能评定标准及评定工作流程由市医疗保障部门另行制定。

　　2.护理服务范围。

　　（1）护理服务方式。

　　①居家护理。符合长护险待遇享受条件的人员，具备居家照护条件的，由长护险定点护理服务机构按照协议约定提供居家上门生活照料服务、医疗护理服务。若失能人员由家属或其他人员提供服务的，则服务人员经过专业培训合格并完成约定的护理服务后，可视同居家护理。

　　②社区护理。符合长护险待遇享受条件的人员，由长护险定点服务机构以社区为依托为失能人员提供就近就便、非全日的生活照料服务。

　　③机构护理。符合长护险待遇享受条件的人员入住长护险定点护理服务机构，由长护险定点护理服务机构根据护理服务资质提供全日制生活照料服务、医疗护理服务。

　　（2）护理服务内容。

　　护理服务内容原则上按照国家医保局、自治区医保局制定的护理服务项目目录统一执行，提供护理服务的机构或人员应具备相应的护理服务资质。

　　3.待遇支付标准。经失能评估符合长期护理保险待遇享受条件的参保人员，选择我市居家护理、社区护理或机构护理的，所发生符合规定的护理服务费，根据国家医保局指导意见按照统筹区居民人均可支配收入50%计算年度最高支付限额，在此基础上职工、居民分别按70%、50%左右计算长护险待遇支付限额标准。不设起付线，按要求完成服务项目，长期护理保险基金根据参保类别和失能等级实行据实结算、限额支付，具体待遇标准为：

　　（1）居家护理。

　　重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级的城镇职工失能人员每人每月限额标准均为1200元、城乡居民失能人员每人每月限额标准为800元，用于支付参保人员发生的生活照料服务项目和医疗护理服务项目费用。

　　重度失能人员由家属或其他人员提供基本生活护理服务的，长护险基金按照城镇职工每人每月限额标准1000元、城乡居民每人每月限额标准500元。

　　（2）社区护理。

　　长护险基金按照城镇职工每人每月限额标准1000元、城乡居民每人每月限额标准500元，用于支付参保人员在社区发生的生活照料服务项目费用。

　　（3）机构护理。

　　城镇职工重度失能一级每人每月限额标准1000元，重度失能二级每人每月限额标准1200元，重度失能三级每人每月限额标准1400元。

　　城乡居民重度失能一级每人每月限额标准600元，重度失能二级每人每月限额标准700元，重度失能三级每人每月限额标准800元。

　　在国家医保局、自治区医保局的统一部署下，逐步探索将辅助器具使用费纳入长护险待遇保障范围。

　　4.待遇计算方式。我市长护险制度实施前已参加基本医疗保险的失能人员，经失能等级评估符合长护险待遇支付条件的重度失能人员，评估结论公示后，从定点护理服务机构按规定提供服务之日起享受长护险待遇。居家护理由家属或其他人提供基本生活护理服务的，从完成培训取得护理资格按规定提供服务起享受长护险待遇。重度失能参保人员享受长护险待遇期间因病情变化需要住院治疗的，暂停长护险待遇。

　　（五）基金管理。职工、城乡居民长护险基金实行市级统收统支管理模式，共用一个基金池，资金统筹使用，不设个人账户。主要用于长护险待遇支付、长护险失能评估费用支付、承办及经办机构服务费用等支出。长护险基金参照现行社会保险基金管理要求，基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，单独核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，接受审计和社会监督。长护险基金实行专户管理与基金预决算管理。建立长护险基金运行评估和风险预警机制，提高使用效率，创新监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全和运行平稳。

　　（六）服务管理。长护险定点护理服务机构实行定点协议管理，本市范围内按照我市长护险护理服务项目和内容提供服务的医疗机构、养老机构、社区卫生服务中心及其他护理服务机构，均可自愿向我市医疗保障经办机构申请，通过审核评估后，纳入长护险定点护理服务机构协议管理。长护险定点护理服务机构管理按照国家、自治区的统一要求执行。适时探索将异地护理纳入服务管理。

　　（七）经办管理。长护险依托我市各级医疗保障经办机构实施经办服务。市医疗保障经办机构作为长护险经办工作的实施主体，负责组织全市各级医疗保障经办机构做好长护险参保登记、评估审核、待遇审核、费用结算、协议管理、基金监督以及对商保公司第三方机构的考核管理等日常经办管理工作。

　　在确保基金安全和监管有效的前提下，医疗保障经办机构可将长护险政策宣传、咨询服务、组织失能等级评估、协助定点机构协议管理、费用初审、组织培训、协助稽核调查、服务监管、信息系统建设及维护等与参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务，通过招标方式委托商业保险承办机构管理，委托商业保险承办机构的经办服务费用应控制在当年度长护险保费总额的5%左右。

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。为统筹推进我市建立长护险制度工作，成立市长护险制度工作专班，由市人民政府领导担任召集人，成员由市医保局，市委宣传部，市财政局、人力资源社会保障局、税务局、民政局、卫生健康委、残联，市红十字会，各县（区）人民政府、涠洲岛旅游区管委会等单位部门组成。工作专班主要负责研究解决推进长护险工作中遇到的重大问题。各县（区）人民政府、涠洲岛旅游区管委会要建立健全工作机制，协调推进辖区内长护险制度实施。

　　（二）落实职责分工

　　各县（区）人民政府、涠洲岛旅游区管委会要高度重视，统筹大局，加大辖区内长护险各项工作的推进、监督与管理力度，进一步深入推进长护险工作，完善政策框架，加强长期护理服务体系建设。

　　医疗保障部门负责全市长护险的组织实施，严格按照有关规定，加强对基金筹集、失能等级评估、待遇支付、协议管理等各环节的监督管理，做好对长护险基金运行情况的监测，确保长护险基金安全可持续。会同相关部门按照本实施意见制定具体实施细则并组织实施。

　　财政部门负责落实长护险财政补助资金，加强对基金筹集、管理和使用的监督;负责配合医疗保障部门制定、调整完善长护险筹资和待遇标准等工作。

　　人力资源社会保障部门负责配合医疗保障部门做好失能等级评估、评估人员管理；配合医疗保障部门做好护理机构和护理人员上岗培训工作；配合将已享受工伤保险基金支付生活护理费的工伤人员信息与医疗保障部门交互。

　　卫生健康部门负责做好医疗服务机构的医疗服务管理和技术指导等工作；配合医疗保障部门做好失能等级评估、评估人员管理；配合医疗保障部门做好护理机构和护理人员上岗培训工作。

　　民政部门负责加强对养老服务机构的行业管理，优化养老服务资源配置。配合医疗保障部门规范协议定点养老服务机构的服务行为；配合医疗保障部门建立失能等级评估结果互认、评估数据共享、评估效果评价等协作机制。

　　残联部门负责做好长护险制度与残疾保障制度衔接工作。

　　税务部门负责做好长护险保费征收工作。

　　宣传部门负责配合主管部门提供的新闻线索和宣传材料，协调媒体进行宣传报道。

　　市红十字会负责探索社会捐助筹资工作。

　　（三）强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传长护险制度的重大意义，妥善回应公众关切，合理引导社会预期；及时准确解读政策，积极宣传推广经验亮点，努力营造实施长护险制度的良好氛围，确保各项工作平稳推进。

　　四、其他事项

　　（一）本实施意见中的具体问题由市医保局负责解释。

　　（二）本实施意见自2025年1月1日起施行，其中，2025年6月1日起开展职工长护险参保征缴工作并执行职工长护险制度；2025年9月1日起开展城乡居民长护险参保征缴工作，2026年1月1日起执行居民长护险制度。今后国家、自治区有新政策规定的，从其规定。

                                                            北海市人民政府

　　　　　　　　　　　　                                 　2024年12月25日

　　（此件公开发布）